Proderechos Abogados

No al Alza de Isapres

Consejos prácticos

Sobre el servicio Nacional del consumidor (SERNAC)

¿QUÉ ES EL SERNAC

Es el Servicio Nacional del Consumidor y su misión es educar, informar y proteger a los consumidores de Chile, a través de la Ley 19.496 de los Derechos del Consumidor.

Se relaciona con el Presidente de la República a través del Ministro de Economía y tiene la atribución de mediar en los conflictos de consumo entre los proveedores y los consumidores.

¿DÓNDE SE UBICA EL SERNAC?

El Sernac trabaja a lo largo de todo el país, en sus 13 direcciones ubicadas en las capitales regionales. También, en convenio con las Municipalidades, en 316 comunas existen Plataformas de Atención Sernac Facilita Municipio.

¿PARA QUÉ SIRVE EL SERNAC?

  • Para orientar e informar a los consumidores sobre sus derechos, reconocidos universalmente en las directrices de las Naciones Unidas para la Protección del Consumidor y en la ley N°19.496 de Protección de los Derechos del Consumidor.Para estimular a los consumidores a tomar decisiones conscientes, autónomas, críticas y responsables en sus actos de consumo.
  • Para desarrollar programas de educación que entreguen la información necesaria para ser un consumidor informado.
  • Para procurar una relación igualitaria entre proveedores y consumidores.

¿A QUIÉNES AYUDA EL SERNAC?

A todos los consumidores.

¿ANTE QUÉ CASOS ACTÚA EL SERNAC?

  • Ante el reclamo de un consumidor, a través de la mediación.
  • Ante un hecho que afecte el interés público, a través de una denuncia ante la justicia.
  • De manera preventiva, a través de estudios e investigación.

¿EL SERNAC PUEDE MULTAR O SANCIONAR A LOS INFRACTORES?

No, el Sernac no tiene facultades legales para fiscalizar.

¿PUEDO OBTENER INDEMNIZACIONES A TRAVÉS DE UN RECLAMO EN SERNAC?

No. El Sernac no está autorizado por la Ley para exigir a los proveedores el pago de indemnizaciones que reparen los daños sufridos por el consumidor. Es el mismo consumidor quien debe demandar la indemnización ante el Juzgado de Policía Local competente, sin que necesite un abogado para ello.

¿HAY ALGÚN PLAZO PARA HACER UN RECLAMO?

Todo hecho que pueda implicar una infracción a la ley N°19.496 debe ser puesto en conocimiento de la justicia hasta seis meses después de acontecido.

¿ES NECESARIO TENER UN ABOGADO PARA HACER UNA DENUNCIA JUDICIAL EN MATERIA DE CONSUMO?

No. Basta con presentar, por escrito y personalmente, la denuncia en el Juzgado de Policía Local de la comuna donde se realizó la compra o la contratación del servicio.

¿QUÉ PRECIO COBRA EL SERNAC POR REALIZAR UNA GESTIÓN?

Las gestiones que hace el Sernac son gratis.

¿CUÁLES SON LAS ÁREAS DE ACCIÓN DEL SERNAC?

  1. Estudios e Investigaciones: se refiere al análisis de diferentes aspectos relacionados con el consumo, como económicos, estudios de productos, y análisis publicitario.
  2. Información y Difusión: son acciones de naturaleza preventiva, ya que ponen a disposición de la población los antecedentes necesarios para tomar una adecuada decisión de consumo.
  3. Educación: se refiere a la colaboración en la educación de consumidores para entregarles una formación básica que les permita adquirir las destrezas y aptitudes necesarias para actuar de modo racional, consciente y responsable en el proceso de consumo. Se realiza a través de la capacitación de profesores para que éstos lo transmitan a sus alumnos, y por medio de cursos, talleres y charlas dirigidas a la población en general o a grupos específicos de ella.
  4. Protección Legal de los Consumidores: se realiza a través de estudios legales, acciones de orientación de los consumidores, acciones de mediación entre el consumidor y el proveedor y en la presentación de denuncias ante Tribunales por infracción a las normas legales que afecten los intereses generales de los consumidores.

¿QUÉ COSAS NO PUEDO RECLAMAR EN EL SERNAC?

La regla principal, es verificar si el problema que me afecta tiene alguna oficina de gobierno que deba revisar los antecedentes. En este caso se encuentran las distintas Superintendencias, de Bancos, Seguros, Salud, Electricidad y Combustible, Aguas, etc. En esos casos siempre debe recurrirse primero a dicha oficina a interponer el respectivo reclamo.

¿QUÉ OTRAS COSAS SE ENCUENTRAN FUERA DE LA FUNCIÓN DEL SERNAC?

El SERNAC no puede revisar reclamos que correspondan a juicios tramitados ante tribunales. Tampoco puede revisar causas de arriendo y en general reclamos contra profesionales que actúen en forma independiente.

¿QUÉ PUEDE HACER EL SERNAC FRENTE A INFRACCIONES MASIFICADAS Y QUE AFECTAN A VARIOS CONSUMIDORES O USUARIOS?

El SERNAC tiene la posibilidad de iniciar un solo juicio para resolver problemas que afectan a muchos consumidores. Con ello se puede obtener una sentencia que en definitiva, favorecerá a todo el grupo de consumidores que estén en la misma situación.

Fuente: Sernac.cl

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Acerca de la nueva ley de Excedentes de Isapre

¿Desde cuándo rige la ley que modifica la renuncia a los excedentes?

* La ley regirá desde el primer día del mes subsiguiente a su publicación en el Diario Oficial. Si se publica en el mes de enero en curso, regirá desde el 1 de marzo de 2009.
* Los contratos de salud suscritos desde esa fecha no podrán contemplar la renuncia a los excedentes, salvo las excepciones establecidas en la modificación legal.

¿Qué debo hacer para retractarme de la renuncia a los excedentes?

* Todos los cotizantes vigentes de una isapre que hayan renunciado a los excedentes podrán dejar sin efecto la renuncia presentando en la isapre una carta de retractación. Esta gestión podrá realizarla en cualquier momento una vez que esté vigente la ley.
* Si el afiliado se retracta de la renuncia a los excedentes la isapre está obligada a generar la cuenta de excedentes y no podrá cambiar al afiliado de plan de salud.
* En tanto el cotizante no se retracte de la renuncia a la cuenta de excedentes o cambie de plan por cualquier causa, dicha renuncia será válida y producirá todos sus efectos.
* Importante: no generan excedentes de cotización los planes de salud pactados al 7% de la remuneración imponible y aquellos cuyo precio de plan complementario más precio de las GES superen las 4, 2 UF mensuales.

Una vez que haya presentado la carta de retractación, ¿A partir de cuándo comenzaré a generar excedentes?

* Usted comenzará a generar excedentes a contar del mes subsiguiente a la fecha de retractación o de cambio de plan.

¿Cómo me informaré del saldo de mi cuenta de excedentes?

* Desde que comience a generar excedentes usted podrá solicitar información en cualquier ocasión directamente en la isapre, debiendo ésta como mínimo informarle del estado de su cuenta corriente individual de excedentes con a lo menos 3 meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad.
* Importante: para recibir esta información asegúrese de mantener actualizado su domicilio en la isapre.

Si los excedentes generados en un periodo anual superan el 10% de la cotización legal obligatoria para salud y ya está vigente la modificación legal, ¿Qué características debe reunir el plan alternativo ofrecido en cuanto a precio y a beneficios?

* La isapre está obligada a ofrecer plan de salud alternativo, cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y los beneficios correspondientes a dicho plan.
* El afiliado en ningún caso está obligado a suscribir el plan de salud alternativo. En consecuencia, la ley permitirá que el afiliado pueda permanecer en su actual plan con los mismos beneficios.

¿Cómo se calculan los excedentes de cotización?

* Actualmente, el cálculo de los excedentes se hace entre la cotización legal con el tope de 4, 2 U.F. y el precio del plan de salud.
* Con la reforma de la salud, al introducir las GES como obligatorias para el sistema privado de salud, se permitió a las isapres cobrar por ellas un precio distinto y adicional al precio del plan de salud.
* Hasta ahora, podía ocurrir que una persona generara excedentes pero tuviera deudas por el precio de las GES. Por ello, la modificación legal cambia la regla de cálculo de los excedentes, de modo que ellos se generarán siempre y cuando la cotización legal sea superior a la suma del precio de las Garantías Explícitas en Salud y del precio del plan de salud convenido.

¿Para qué se pueden utilizar los excedentes?

Hasta ahora, los excedentes pueden ser utilizados para:

* Cubrir las cotizaciones en caso de cesantía,
* Copagar, esto es, financiar aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado,
* Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato,
* Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
* Financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva.

Cuando entre en vigencia la modificación legal, el cotizante podrá pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Isapre le hubiese otorgado.

Si el cotizante fallece ¿Quiénes pueden ocupar sus excedentes?

* Sabemos que cuando un titular fallece una vez transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la isapre está obligada a mantener, por un período no inferior a un año contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigentes a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por aquél.

* Ahora bien, puede existir un beneficiario que no sea heredero de modo que, para evitar que se altere la regla que indica que los excedentes aumentan la masa hereditaria en el evento de fallecimiento, se establece expresamente a partir de la vigencia de la ley, que los beneficiarios de este beneficio no pueden hacer uso de los recursos acumulados en la cuenta corriente de excedentes, los que sólo podrán ser ocupados por los herederos del cotizante.

Fuente: Superintendencia de Salud

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RECHAZO DE COBERTURA POR PREEXISTENCIA

MOTIVOS DEL RECLAMO

  • Los afiliados no toman conciencia de que la Declaración de Salud es el acto más importante del proceso de afiliación, responsabilidad que le compete sólo al cotizante y no al agente

    RECOMENDACIONES

  • Antes de afiliarse es conveniente que el afiliado llene varias declaraciones de salud en diversas Isapres.
  • Antes de firmar el contrato, debe esperar y analizar la respuesta formal de las Contralorías Médicas acerca de la cobertura que otorgará la isapre a sus preexistencias.
  • Entregar una declaración de salud completa y veraz, incluyendo todo el historial médico personal y el de sus beneficiarios. Es mejor declarar todo, aún aquello que parezca sin importancia.
  • Llenar personalmente la declaración con tranquilidad y en conjunto con su familia. No pedir consejo al agente de ventas sobre qué declarar.
  • Es responsabilidad del afiliado que el documento contenga todos sus antecedentes de salud.
  • No firmar la declaración de salud en blanco.
  • Tener presente que las enfermedades preexistentes no declaradas no tendrán cobertura en el plan complementario. Pero si se trata de una patología Auge o GES, la Isapre estará obligada a otorgar cobertura, de acuerdo a la Ley.
  • Recordar que la omisión de antecedentes puede significar el término del contrato y la exclusión de cobertura.

    SOLUCIONES EN LA NUEVA LEY DE ISAPRES

  • La nueva ley introduce la figura de la justa causa de error que se puede aplicar excepcionalmente en casos de preexistencias no declaradas.
  • Se establece, además, que si el usuario no usó prestaciones asociadas a la preexistencia, por un período de 5 años, quedará liberado de esa limitación y puede acceder a un plan normal.
  • Fuente: Terra.cl

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    CÓMO TOMAR UNA LICENCIA MÉDICA

    SANTIAGO.- Una licencia médica es un documento que puede ser extendido por un médico cirujano, cirujano-dentista o matrona, mediante el cual el profesional certifica que un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente para trabajar, prescribiendo reposo total o parcial, por un lapso de tiempo determinado.

    TIPOS DE LICENCIA

    Las licencias médicas pueden tener su origen en una enfermedad o accidente común, en la maternidad o en un accidente del trabajo o enfermedad profesional, de acuerdo a lo cual pueden ser por alguna de las siguientes causas específicas:

  • Enfermedad o accidente común
  • Prórroga medicina preventiva
  • Licencia maternal pre y postnatal
  • Enfermedad grave del hijo menor de un año
  • Accidente del trabajo o del trayecto
  • Enfermedad profesional
  • Patología del embarazo
  • QUÉ DEBE HACER EL TRABAJADOR

    Al momento de recibir una licencia, debe revisar que los antecedentes de su individualización personal (nombres, apellidos, edad, cédula de identidad, lugar de reposo, etc) estén correctamente señalados y que el formulario no tenga ninguna enmienda, y posteriormente firmar.

    Debe hacerla llegar a la entidad empleadora, ya sea personalmente o a través de un tercero (en casos excepcionales puede remitirla por correo certificado o empresa de transporte) dentro del plazo reglamentario que le corresponda.

    En el caso de los trabajadores independientes, después de revisar que sus antecedentes están correctamente indicados y sin enmiendas deberán completar los antecedentes que se refieren a su calidad de trabajador independiente, situación previsional y rentas por las que efectuó las cotizaciones, firmarla y hacerla llegar a la institución que debe autorizarla, Compin o Isapre, dentro del plazo reglamentario que le corresponda, ya sea personalmente o a través de un tercero.

    En los casos en que los trabajadores se encuentren en lugar distante de la entidad empleadora, por ejemplo en otra ciudad, puede remitir la licencia médica por correo certificado o mediante una empresa de transporte, dentro del plazo reglamentario que le corresponda. La fecha de envío por alguno de estos mecanismos se tendrá como plazo de presentación al empleador o entidad previsional, según corresponda, aún cuando el empleador la reciba en una fecha posterior (el plazo de que dispone el empleador para seguir el trámite de la licencia médica corre desde que la recibe).

    QUÉ DEBE HACER EL EMPLEADOR

    Cuando recibe una licencia debe completar los antecedentes pertinentes, relacionados con la propia individualización de la entidad empleadora, indicar el lugar de desempeño del trabajador, la situación laboral y previsional del trabajador, sus remuneraciones imponibles, y las licencias de que ha hecho uso en los 6 meses anteriores, y firmar el formulario.

    El empleador luego de completar la licencia deberá entregarla en el organismo competente (Compin, C.C.A.F. o Isapre), dentro de los tres días hábiles siguientes a la fecha de la recepción.

    DÓNDE ENTREGAR LA LICENCIA

  • En los casos en que el trabajador cotiza para salud en Fonasa: El empleador debe presentar la licencia médica en la Compin del Servicio de Salud en cuyo ámbito de competencia se encuentre ubicado el lugar de desempeño del trabajador. Excepcionalmente los empleadores de la Región Metropolitana afiliados a una C.C.A.F. deben presentar la licencia médica en la Caja a la que se encuentra afiliada, debiendo la Caja remitirla a la Compin que corresponda:
  • En los casos en que el trabajador cotiza para salud en una Isapre: El empleador debe presentar la licencia médica en las oficina de la Isapre de afiliación del trabajador.
  • CAUSALES PARA RECHAZARLA

    Las licencias médicas se pueden rechazar, reducir o modificar por causales de orden médico o de orden jurídico-administrativo.

    Causales de orden médico:

  • Falta de justificación del reposo porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo, procediendo que vuelva a trabajar en una fecha anterior.
  • Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo. Ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.

    Causales de orden jurídico- administrativo:

  • No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
  • Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
  • Incumplimiento del reposo. No se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el mismo profesional, lo que deberá acreditarse.
  • Realización de trabajos remunerados o no durante el período de reposo dispuesto en la licencia.
  • La falsificación o adulteración de la licencia médica.
  • La entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
  • La enmienda de la licencia (En todo caso en esta situación se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada).Una vez que la licencia médica ha sido autorizada por la entidad que corresponda (Unidad de Licencias Médicas de los Hospitales de los Servicios de Salud, Compin o Isapre, según sea el caso, puede dar derecho al pago de un subsidio por incapacidad laboral (SIL) si se cumplen los demás requisitos establecidos en la ley.En materia de licencias médicas se debe distinguir claramente los plazos establecidos para su presentación, ya que el trabajador del sector privado tiene distinto plazo que el del sector público, y también que el empleador.El trabajador dependiente del sector privado tiene 2 días hábiles (48 horas), contados desde la fecha de inicio del reposo otorgado por la licencia médica.El trabajador del sector público cuenta con 3 días hábiles (72 horas), contados desde la fecha de inicio del reposo otorgado por la licencia médica.El trabajador independiente tiene 2 días hábiles siguientes a la fecha en la cual la licencia médica haya sido extendida. Por el hecho de no tener empleador, el trabajador independiente tiene este plazo para tramitar las licencias médicas ante la Isapre o Compin (en caso de que esté afiliado a Fonasa).Y los empleadores, deberán presentar la licencia médica al Servicio de Salud (Compin) o Isapre según sea el caso, dentro de los tres días hábiles siguientes a la fecha de recepción de dicho documento.Fuente: Terra.cl

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    CÓMO ACCEDER A LAS PRESTACIONES AUGE

  • El beneficiario tendrá derecho a solicitar el ingreso a la RED GES (Garantías Explícitas de Salud) de atención, a partir del momento en que se le haya diagnosticado algún problema de salud y condiciones de salud cubiertas por las Garantías Explícitas.
  • Para solicitar su incorporación a la RED GES debe acercarse a una Agencia de la Isapre y llenar una solicitud especialmente diseñada para estos efectos.
  • La Isapre, en la Agencia, de acuerdo a los antecedentes aportados por el beneficiario, le asignará un Prestador de la RED GES quién realizará las acciones necesarias para diagnosticar o confirmar el diagnostico de su enfermedad. Esto se realizará a través del formulario “Derivación a la Red Cerrada de atención”. Los prestadores que realizarán las prestaciones estarán exclusivamente ubicados en el territorio nacional.
  • El beneficiario deberá firmar dicha derivación, ya sea aceptándola o rechazándola. En caso de no firmar se entenderá rechazada y el beneficiario podrá optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Isapre, en cuyo caso no regirán las Garantías Explícitas G.E.S.
  • Una copia del Formulario “Derivación a la Red Cerrada de atención” deberá ser enviada a la Contraloría Médica y la otra debe ser entregada al beneficiario.
  • El beneficiario al aceptar la derivación, pagará en la Agencia el copago correspondiente a la Prestación o Grupo de Prestaciones autorizadas de acuerdo a la periodicidad establecida en el Decreto Nº 170 y a las cuales tendrá acceso por dicho período.
  • La acumulación del deducible comenzará cuando el Afiliado entere el primer copago de su problema de salud.
  • En la Agencia se le entregará además el formulario “Antecedentes Médicos” el que debe ser entregado al Prestador de la Red.
  • El beneficiario deberá dirigirse al prestador el día y hora señalada en la derivación, debiendo llevar consigo el formulario “Antecedentes médicos” el cual debe ser llenado por el prestador. Una vez realizada la atención, el beneficiario deberá entregar en cualquier Agencia de la Isapre dicho formulario para que ésta pueda autorizar y derivar el o los tratamientos definidos en las Garantías Explicitas explícitas e Salud.
    Fuente: Terra.cl

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    ¿CÓMO ELEGIR UN BUEN PLAN DE SALUD?

    En materia de gustos no hay nada escrito, lo mismo ocurre con el sistema de salud. Optar por tal o cual, depende de la situación y prioridades de cada persona o familia, pero siempre hay parámetros que pueden ser evaluados. Por ejemplo, que un Plan de Salud tenga los topes más altos en cuanto a los servicios que puedan prestar al beneficiario.

    Rafael Caviedes, en la idea de orientar a las personas acerca de qué elementos son relevantes en la elección de una Isapre, por ejemplo, argumenta que “evaluar la cobertura que tendrá el plan, es primordial. Esta se puede efectuar buscando uno que otorgue una adecuada bonificación de las atenciones relevantes en el prestador de su elección, o se puede efectuar fijando una cotización a pagar y eligiendo el plan de salud que tenga las mejores bonificaciones”.

    En definitiva, cualquiera que sea el plan de salud, este debe ser balanceado con una buena cobertura, tanto en prestaciones hospitalarias como en ambulatorias. Una buena herramienta para saber cuál escoger es a través de los valores de las prestaciones. Es decir, comparar montos en pesos de los topes de cada plan que presentan las Isapres y emitir una conclusión cuantitativa de qué plan confiere más beneficios.

    Pero, eso no es suficiente reflexionando que la nómina de enfermedades bajo concepto Auge este año llegó a 40, mientras que para el próximo año se incorporarán 16 nuevas, a fin de cumplir con la meta de 80 patologías, al finalizar la administración Bachelet, lo cual es una señal clara para decidir por algún sistema de salud, si de ahorrar se trata.

    Fuente: Terra.cl